Tento formulář slouží výhradně pro potřeby dětí umístěných v zařízení. Není určen pro podávání návrhů, žádostí nebo stížností třetích osob.
Formulář dítě vyplňuje tehdy, chce-li dát na vědomí řediteli zařízení důležitou zprávu, kterou se obává buďto fyzicky vhazovat do fyzické schránky umístěné v zařízení, nebo nechce zprávu podávat pod svým jménem osobně.
V zařízení jsou rovněž zřízeny fyzické schránky důvěry, které děti mohou využívat.